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丙部: 個人資料收集聲明

1. 收集資料的目的：香港調解資歷評審協會有限公司(下稱「香港調評會」)可能會使用申請人的個人資料作下列用途：
(i) 與申請人聯絡；
(ii) 供香港調評會、香港特區政府律政司及粵港澳大灣區調解工作委員會按需要作審閱、跟進及處理申請人是次申請;
(iii) 供香港調評會、香港特區政府律政司及粵港澳大灣區調解工作委員會作向公眾披露粵港澳大灣區調解員名單之用(若申請獲粵港澳大灣區調解工作委員會審核同意認可、並經由粵港澳大灣區法律部門聯席會議確定。)

2. 未能提供個人資料的影響：申請人必須提供香港調評會所要求的個人資料和證明文件。若未能提供任何相關個人資料和證明文件，香港調評會可能無法並有權拒絕處理申請人之申請。

3. 查閱和更正的權利：根據香港《個人資料(私隱)條例》，申請人有權要求查閱及更正任何其提供給本會的個人資料。申請人如欲查閱或更正個人資料，請向香港調評會秘書處作出書面要求。

丁部: 申請人聲明及簽署

本人僅此聲明：

1.本人已細閱及明白《粵港澳大灣區調解員資格資歷評審標準》、《粵港澳大灣區調解員資格資歷評審細則（香港特別行政區）》、《粵港澳大灣區調解員(香港)之專業操守準則》》以及本申請表中丙部所載之「個人資料收集聲明」。

2.本人擁護《中華人民共和國憲法》，擁護《中華人民共和國香港特別行政區基本法》和《中華人民共和國澳門特別行政區基本法》，以及擁護「一國兩制」;

3.本人承諾堅守高標準的專業道德、並確認沒有任何因不良名譽或違反職業道德而受到懲處的相關記錄(包括所屬調解機構或其他專業組織在本港或外地的紀律處分記錄)。同時，本人並無任何本港或外地的刑事記錄、而目前本人並無涉及在本港或外地正進行當中的刑事法律檢控程序，以及調解機構或專業組織違反紀律的投訴、調查及聆訊程序;

4.本人聲明是項申請中所提供的資料均屬完備及真實，並授權香港調評會、香港特區政府律政司及粵港澳大灣區調解工作委員會按需要處理及審閱所提供的任何文件及資料;

5.本人明白，任何人士縱使獲香港調評會接納本項申請、及/或獲香港調評會向香港特區政府律政司推薦，兩者均不賦予該人士對獲粵港澳大灣區法律部門聯席會議確認為「粵港澳大灣區調解員」一事的任何權利或任何合理期望; 及

6.本人明白，粵港澳大灣區法律部門聯席會議及香港特區政府律政司有權按實際情況，分別增減或修改其制定的《粵港澳大灣區調解員資格資歷評審標準》、《粵港澳大灣區調解員資格資歷評審細則（香港特別行政區）》及《粵港澳大灣區調解員(香港)之專業操守準則》》。

本人確認以上聲明內容真確無誤和完備

申請人身份證明文件的英文姓名

* 香港調評會就每個申請收取評審費用港幣1,000元。請於完成申請表後按「遞交申請」，頁面將移至stripe.com 平台進行信用卡網上交易保安驗證。